Formulaire d'inscription pour l'accueil de loisirs de la Maison des Jeux de Strasbourg : l'Ill Imaginaire.

Votre enfant

Nom et prénom de l'enfant *

Date de naissance *

jj/mm/aaaa

École fréquentée *

Classe fréquentée *

Régime alimentaire *

Votre enfant est-il en situation de handicap ? *

Oui

Non

Le(s) responsable(s) de l'enfant

Nom et prénom du responsable légal *

Lien avec l'enfant *

Père

Mère

Tuteur-Tutrice

Adresse complète *

Numéro de téléphone *

format 03.88.21.21.21

Adresse e-mail *

Caisse d'allocataire

CAF

MSA

Aucune

Numéro d'allocataire (7 chiffres + 1 lettre minuscule, si aucun précisez "aucun")

7 chiffres + 1 lettre

Compagnie d'assurance *

N° de police d'assurance *

Personnes à contacter en cas d'urgence (nom, prénom, n° de téléphone) *

Personnes autorisées à chercher l'enfant (nom, prénom) *

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur les supports de communication de l’association. *

Oui

Non

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur le site internet de l'ill imaginaire. *

Oui

Non

Inscriptions pour le mercredi

Je souhaite inscrire mon enfant toute l'année. Je bénéficie alors d'une réduction de 6% sur la facture globale, sinon choisissez "date à date" (un calendrier vous sera envoyé avec les dates à cocher)..

Inscription toute l'année

Date à date

Nous sommes complet pour les mercredis hors vacances scolaires

Inscriptions pour les vacances scolaires

Je souhaite inscrire mon enfant pendant toute la durée des vacances de la Toussaint. Je bénéficie alors d'une réduction de 6% sur la facture globale, sinon choisissez "date à date" (un calendrier vous sera envoyé avec les dates à cocher)..

Inscription toutes les vacances

Date à date

Je souhaite inscrire mon enfant pendant toute la durée des vacances d'hiver. Je bénéficie alors d'une réduction de 6% sur la facture globale, sinon choisissez "date à date" (un calendrier vous sera envoyé avec les dates à cocher)..

Inscription toutes les vacances

Date à date

Je souhaite inscrire mon enfant pendant toute la durée des vacances du printemps. Je bénéficie alors d'une réduction de 6% sur la facture globale, sinon choisissez "date à date" (un calendrier vous sera envoyé avec les dates à cocher)..

Inscription toutes les vacances

Date à date