Formulaire d’inscription pour l’accueil de loisirs de la Maison des Jeux de Strasbourg : l’Ill Imaginaire.

Votre enfant

Nom et prénom de l’enfant *

Date de naissance *

jj/mm/aaaa

École fréquentée *

Classe fréquentée *

Régime alimentaire *

Votre enfant est-il en situation de handicap ? *

Oui

Non

Le(s) responsable(s) de l’enfant

Nom et prénom du responsable légal 1 *

Lien avec l’enfant *

Père

Mère

Tuteur-Tutrice

Numéro de téléphone *

format 03.88.21.21.21

Adresse e-mail de contact *

Nom et prénom du responsable légal 2

Lien avec l’enfant

Père

Mère

Tuteur-Tutrice

Numéro de téléphone

format 03.88.21.21.21

Adresse e-mail de contact

Adresse complète *

Caisse d’allocataire *

CAF

MSA

Aucune

Numéro d’allocataire (7 chiffres + 1 lettre minuscule, si aucun précisez « aucun »)

7 chiffres + 1 lettre

Quotient familial *

Important : Si pas de quotient merci d’indiquer 99999. Vous serez facturez selon le quotient indiquez-ici.

Compagnie d’assurance *

N° de police d’assurance *

Personnes à contacter en cas d’urgence (nom, prénom, n° de téléphone) *

Personnes autorisées à chercher l’enfant (nom, prénom) *

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur les supports de communication de l’association. *

Oui

Non

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur le site internet de l’ill imaginaire. *

Oui

Non

Inscriptions pour le mercredi

Mode d’accueil choisi : *

Journée complète avec repas

Demi-journée avec repas

Demi-journée sans repas

Nous ne prenons pas d’enfant à la journée sans repas.

Si demi-journée, Merci d’indiquer la demi-journée concernée :

Matin

Après-Midi

Je souhaite inscrire mon enfant toute l’année. Je bénéficie alors d’une réduction de 6% sur la facture globale, sinon choisissez « date à date » (Vous aurez l’occasion de selectionner les dates choisies à travers notre portail).. *

Inscription toute l’année

Date à date

L’accueil de loisirs ne sera pas ouvert lors des vacances pour l’année scolaire 2019-2020

Ill Imaginaire

Inscription 2019/2020

NOUS SOMMES COMPLETS POUR LE MOMENT ! Vous pouvez tout de même procéder à l’inscription de votre enfant et vous serez placé sur liste d’attente.

Votre enfant

Le(s) responsable(s) de l’enfant

Inscriptions pour le mercredi

L’accueil de loisirs ne sera pas ouvert lors des vacances pour l’année scolaire 2019-2020