Formulaire d’inscription pour l’accueil de loisirs de la Maison des Jeux de Strasbourg : l’Ill Imaginaire.

Votre enfant

Nom et prénom de l’enfant *

Date de naissance *

jj/mm/aaaa

École fréquentée à la rentrée 2022 *

Classe fréquentée à la rentrée 2022 *

Régime alimentaire *

Votre enfant est-il en situation de handicap ? *

Oui

Non

Le(s) responsable(s) de l’enfant

Nom et prénom du responsable légal 1 *

Lien avec l’enfant *

Père

Mère

Tuteur-Tutrice

Numéro de téléphone *

format 03.88.21.21.21

Adresse e-mail de contact *

Nom et prénom du responsable légal 2

Lien avec l’enfant

Père

Mère

Tuteur-Tutrice

Numéro de téléphone

format 03.88.21.21.21

Adresse e-mail de contact

Adresse complète *

Caisse d’allocataire *

CAF

MSA

Aucune

Numéro d’allocataire (7 chiffres + 1 lettre minuscule, si aucun précisez « aucun »)

7 chiffres + 1 lettre

Quotient familial *

Important : Si pas de quotient merci d’indiquer 99999. Vous serez facturez selon le quotient indiquez-ici.

Compagnie d’assurance *

N° de police d’assurance *

Personnes à contacter en cas d’urgence (nom, prénom, n° de téléphone) *

Personnes autorisées à chercher l’enfant (nom, prénom) *

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur les supports de communication de l’association. *

Oui

Non

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur le site internet de l’ill imaginaire. *

Oui

Non

Inscriptions pour le mercredi

Attention : Au vue du nombre important d’inscrit, il ne sera pas possible de changer au court d’année le mode d’accueil choisie ainsi que la demi journée.

Je souhaite inscrire mon enfant toute l’année. Je bénéficie alors d’une réduction de 6% sur la facture globale, sinon choisissez « date à date » (Vous aurez l’occasion de selectionner les dates choisies à travers notre portail).. *

Inscription toute l’année

Date à date

Mode d’accueil choisi si inscription à l’année : *

Journée complète avec repas

Demi-journée avec repas

Demi-journée sans repas

Nous ne prenons pas d’enfant à la journée sans repas.

Si demi-journée, Merci d’indiquer la demi-journée concernée :

Matin

Après-Midi

Mode de règlement choisie :

Prélèvement bancaire trimestriel (joindre un rib par mail avec les pièces justificatives)

Virement bancaire sur facture (à régler en totalité au début d’année pour inscription à l’année ou trimestriellement pour date à date)

Par chèque (à régler en totalité au début d’année ou en faisant 3 chèques pour inscription à l’année ou trimestriellement pour date à date)

L’accueil de loisirs ne sera pas ouvert lors des vacances pour l’année scolaire 2022-2023