Formulaire d’inscription pour l’accueil de loisirs de la Maison des Jeux de Strasbourg : l’Ill Imaginaire.

Votre enfant

Nom et prénom de l’enfant *

Date de naissance *

jj/mm/aaaa

École fréquentée à la rentrée 2020 *

Classe fréquentée à la rentrée 2020 *

Régime alimentaire *

Votre enfant est-il en situation de handicap ? *

Oui

Non

Le(s) responsable(s) de l’enfant

Nom et prénom du responsable légal 1 *

Lien avec l’enfant *

Père

Mère

Tuteur-Tutrice

Numéro de téléphone *

format 03.88.21.21.21

Adresse e-mail de contact *

Nom et prénom du responsable légal 2

Lien avec l’enfant

Père

Mère

Tuteur-Tutrice

Numéro de téléphone

format 03.88.21.21.21

Adresse e-mail de contact

Adresse complète *

Caisse d’allocataire *

CAF

MSA

Aucune

Numéro d’allocataire (7 chiffres + 1 lettre minuscule, si aucun précisez « aucun »)

7 chiffres + 1 lettre

Quotient familial *

Important : Si pas de quotient merci d’indiquer 99999. Vous serez facturez selon le quotient indiquez-ici.

Compagnie d’assurance *

N° de police d’assurance *

Personnes à contacter en cas d’urgence (nom, prénom, n° de téléphone) *

Personnes autorisées à chercher l’enfant (nom, prénom) *

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur les supports de communication de l’association. *

Oui

Non

J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités, pour publications sur le site internet de l’ill imaginaire. *

Oui

Non

Inscriptions pour le mercredi

Attention : Au vue du nombre important d’inscrit, il ne sera pas possible de changer au court d’année le mode d’accueil choisie ainsi que la demi journée.

Mode d’accueil choisi : *

Journée complète avec repas

Demi-journée avec repas

Demi-journée sans repas

Nous ne prenons pas d’enfant à la journée sans repas.

Si demi-journée, Merci d’indiquer la demi-journée concernée :

Matin

Après-Midi

Je souhaite inscrire mon enfant toute l’année. Je bénéficie alors d’une réduction de 6% sur la facture globale, sinon choisissez « date à date » (Vous aurez l’occasion de selectionner les dates choisies à travers notre portail).. *

Inscription toute l’année

Date à date

Mode de règlement choisie :

Prélèvement bancaire trimestriel (joindre un rib par mail avec les pièces justificatives)

Virement bancaire sur facture (à régler en totalité au début d’année pour inscription à l’année ou trimestriellement pour date à date)

Par chèque (à régler en totalité au début d’année ou en faisant 3 chèques pour inscription à l’année ou trimestriellement pour date à date)

L’accueil de loisirs ne sera pas ouvert lors des vacances pour l’année scolaire 2020-2021